Surat Keterangan Bukan Lagi Anggota Politik

SURAT KETERANGAN

DARI PENGURUS PARTAI YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI

ANGGOTA PARTAI POLITIK ATAU PARTAI POLITIK LOKAL

DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

 

Dewan Pimpinan Pusat / Wilayah/Daerah/Cabang *) Partai …………………..

Menerabfkan Bahwa:

a.       Nama                                       : ...............................

b.      Jenis Kelamin                           : .............................

c.       Tempat dan Tanggal Lahir       : ................................

Umur                                        : ................................

d.      Pekerjaan/ Jabatan                   : ...................................

e.       Alamat                                     :........................................

Berdasarkan catatan/daftar anggota partai …………………. Yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota partai …………………..dalam jangka waktu 5 (lima) tahun berakhir terhitung sejak tanggal……….bulan…………..tahun……………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi .............................. Kabupaten Bireuen sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh dan Qanun Aceh Nomor 7 Tahun 2007 Tentang Penyelenggara Pemilihan Umum di Aceh.

Bireuen, 15 Januari 2015

Dewan Pimpinan

Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang

Partai

( --------------------------)