Surat Keterangan Membuat SKCK

SURAT KETERANGAN

Nomor :        / PJ/ SK/ I/ 2016

1.      Keuchik Gampong Panjoe Kecamatan Banda Kabupaten Jaya dengan ini menerangkan bahwa:

                        Nama   Ayah               : Saya

                        Tempat/ Tgl. Lhr         : Blang , 01 Juli 1965

Jenis Kelamin              : Laki-Laki

Agama                         : Islam

Status                          : Kawin

                        Pekerjaan                     : Ustat

NIK                             : 1111040xxxxxxxxxx

                        Alamat                        : Gampong  Panjoe Dusun Barat, Kecamatan Banda

                                                              Kabupaten Jaya

2.      Yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Gampong  Panjoe Dusun Barat, Kecamatan Banda dan benar yang bersangkutan sepengetahuan kami berkelakuan baik dan tidak dalam menjalani hukuman.

Dan surat keterangan ini digunakan dalam rangka pengurusan Surat  Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) digunakan untuk menjadi calon anggota Lembaga Pemantau Penyelenggara Negera Republik Indonesia (LPPM-RI).

3.      Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

 Panjoe, 12 Januari 2016

Keuchiek Gampong Panjoe

MUHAMMAD