Surat Pernyataan Beda Nama

SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Lama
    NIK                              :
    Nama                           :
    Tempat/Tgl.Lahir       :
   Jenis Kelamin              :
   Pekerjaan                    :
   Agama                        :
   Alamat                       :

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik
    NIK                             :
    Nama                          :
    Tempat/Tgl.Lahir       :
   Jenis Kelamin              :
   Pekerjaan                    :
   Agama                        :
   Alamat                      :

Bahwa dari nama-nama yang tercantum di atas orangnya adalah satu (saya sendiri) dan selamjutnya saya menggunakan nama ...............sesuai dengan yang tercantum pada KTP Elektronik.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar maka saya bersedia dituntut dipengadilan sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku yang menyangkut penggunaan keterangan palsu untuk suatu permohonan resmi.



                                                                                                     ..............................................
                                                                                                     yang membuat pernyataan

                                                                                                              Materai 6000


                                                                                                             ..............................